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TATTOO・刺青が入っている部位 (複数可)※
 首 腕 手 手指 背中 肩 太もも ヒザ下 その他

TATTOO・刺青の色 (複数可)※
 赤 橙 黄 緑 青 紫 茶 黒

大きさ(不規則な柄の場合はおおよそで構いません。)
 タテcm × ヨコcm

ご相談内容
治療時間や痛みなどご不明な点があれば具体的にご記入ください。
モニターご希望の場合は、モニター希望とご記入ください。

ご来院当日のご希望
 治療までのご希望 カウンセリングより当日治療 カウンセリングのみ

【ご来院ご希望日時】

ご来院希望予約日 第1希望日※

時間帯(第1希望来院可能時間)※

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯(第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日
  
時間帯(第3希望来院可能時間)

お支払方法(組み合わせ可)※
 現金 クレジットカード(VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERSなど) 医療ローン

以前、当院にお問い合わせ・来院ございますか?
 今回はじめて メール相談 電話相談 カウンセリングのみ 当院で治療経験あり (他施術含む)

他クリニックにて、カウンセリングを受けたことがありますか?
 なし 他クリニックにてカウンセリング経験あり

〒730-0029 広島県広島市中区三川町2-3 INGビル2階
広島電鉄「八丁堀(広島県)」電停前より徒歩5分
0120-088-430
10:00~18:00 (完全予約制)
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