お名前 ※
フリガナ※
メールアドレス※
ご年齢
ご連絡先 ※
TATTOO・刺青が入っている部位 (複数可)※ 首 腕 手 手指 背中 肩 太もも ヒザ下 その他
TATTOO・刺青の色 (複数可)※ 赤 橙 黄 緑 青 紫 茶 黒
大きさ(不規則な柄の場合はおおよそで構いません。) タテcm × ヨコcm
ご相談内容 ※ 治療時間や痛みなどご不明な点があれば具体的にご記入ください。
以前、当院にお問い合わせ・来院ございますか? 今回はじめて メール相談 電話相談 カウンセリングのみ 当院で治療経験あり (他施術含む)
他クリニックにて、カウンセリングを受けたことがありますか? なし 他クリニックにてカウンセリング経験あり